O relato da atriz Myrian Rios sobre receber a receita de outra paciente acende um alerta. Dra. Caroline Daitx analisa este erro de processo e reforça a importância da correta identificação do paciente na segurança e na defesa médica.

O recente relato da atriz Myrian Rios, que afirmou ter recebido uma receita médica destinada a outra paciente após passar mal e buscar atendimento em um hospital no Rio de Janeiro, acende um alerta importante sobre a segurança do paciente.

Segundo relatos da atriz, em publicação na rede social, depois de ter sentido um mal-estar, com tremores, febre e pressão alta, buscou atendimento na emergência. Após exames e resultados, foi diagnosticada com infecção urinária e pneumonia e recebeu a prescrição médica. Contudo, somente depois de iniciar o uso dos medicamentos, percebeu que a receita estava com o nome de outra paciente . Um erro de processo grave , com potenciais riscos clínicos e éticos.

Para mim, como médica especialista em medicina legal e perícia médica, a situação relatada pela atriz aponta para uma falha em uma das etapas mais básicas e cruciais do atendimento à saúde: a correta identificação do paciente.

A Prescrição Não Termina na Impressora: O Erro Crucial na Identificação

Minha análise é a seguinte: a prescrição médica não termina na impressora. É responsabilidade de toda a equipe de saúde garantir que o que foi prescrito chegue, de fato, às mãos da pessoa certa.

Um erro desse tipo pode gerar consequências graves, tanto para o paciente que toma uma medicação indevida (podendo sofrer reações adversas, interações medicamentosas perigosas ou mascarar seu quadro real) quanto para aquele que fica sem o tratamento necessário (tendo seu quadro agravado pela demora ou ausência da medicação correta).

Erros de Identificação: Mais Comuns e Perigosos do Que Imaginamos
De acordo com a literatura médica e minha experiência como perita, esse tipo de equívoco, conhecido tecnicamente como erro de identificação, está, infelizmente, entre as principais causas de eventos adversos evitáveis em instituições de saúde.

As falhas podem ocorrer por uma série de fatores: pressa no atendimento, sistemas de informação que não “conversam” adequadamente, protocolos frágeis de conferência na ponta da entrega (seja da receita, da pulseira de identificação ou do próprio medicamento), ou mesmo negligência em um momento crítico do processo.

As Implicações Além do Risco Clínico: Responsabilização Legal e Ética
Ainda que o diagnóstico feito pelo médico possa ter sido tecnicamente correto para a condição apresentada pela Sra. Myrian Rios, a entrega equivocada da receita comprometeu todo o processo de cuidado.

Isso revela um problema sistêmico, uma falha na cadeia de segurança que vai além do ato médico inicial de diagnosticar e prescrever. E problemas sistêmicos, que resultam em danos ao paciente, podem ter desdobramentos não apenas clínicos, mas também legais.

Sim, um equívoco assim pode levar à responsabilização civil, ética e até criminal dos envolvidos e da instituição, dependendo das consequências geradas para o paciente. É um lembrete de que a segurança do paciente é uma responsabilidade compartilhada e que cada etapa do processo importa, desde a triagem até a alta ou a entrega de documentos e medicações.

O Termo “Erro Médico”: Mais Complexo Que a Manchete da Mídia

É comum vermos na mídia o termo “erro médico” aplicado a qualquer desfecho indesejado ou falha percebida no cuidado à saúde, como neste caso da Myrian Rios. No entanto, na Medicina Legal e na análise técnica, o conceito é mais complexo e exige rigor.

Tecnicamente, o que a mídia chama de “erro médico” pode, na verdade, ser diferentes situações: um evento adverso (um desfecho indesejado que, por vezes, ocorre mesmo com a conduta correta), uma falha no processo de atendimento (como identificação incorreta ou problemas na cadeia de entrega de medicamentos, indicando que protocolos falharam ou não foram seguidos), ou, em alguns casos, um erro que envolve negligência, imprudência ou imperícia por parte do profissional.

Em casos como o da Myrian Rios, onde a falha apontada pela análise técnica está na etapa de identificação e entrega da receita – um elo crucial no processo de segurança do paciente que envolve a responsabilidade da equipe e dos protocolos institucionais –, a redução do ocorrido a um simples “erro médico” pela manchete ignora a complexidade do sistema de cuidado e pode, injustamente, focar a atenção apenas na figura do médico que fez o atendimento inicial.

Minha função, como perita, é analisar cada caso com o rigor técnico necessário para identificar onde, como e por que a falha ocorreu, diferenciando um evento adverso inevitável de um erro (seja individual ou sistêmico) e determinando as responsabilidades com base em evidências e normas técnicas, não em pré-julgamentos ou na simplificação da mídia.

Reforçando Protocolos: A Segurança em Cada Detalhe

Diante da complexidade dos eventos adversos e da necessidade de prevenir falhas de processo que podem levar a sérias consequências, um ponto crucial a ser reforçado é a adoção e o cumprimento rigoroso dos protocolos de segurança do paciente. A atenção deve ser redobrada especialmente naqueles relacionados à identificação. Checagens ativas e duplas – confirmando o nome completo, data de nascimento, número de prontuário do paciente – antes de qualquer entrega de receita, exame, ou medicamento são fundamentais e não podem, jamais, ser negligenciadas.
A segurança do paciente não depende apenas da acurácia do diagnóstico , que é um pilar médico essencial, mas do cuidado, da atenção e do rigor em todas as etapas que cercam o atendimento. Casos como o relatado pela atriz Myrian Rios nos mostram, de forma clara e preocupante, as vulnerabilidades e os riscos que surgem quando falhamos nesses cuidados básicos de processo.

Caroline Daitx e Equipe
Médica, Especialista em Medicina Legal e Perícia Médica | RQE 94.143 | CRM/SP 194.404_

Eventos como esse reforçam a urgência de processos seguros e da preparação para lidar com suas implicações.

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