O prontuário médico transcende a simples folha de papel ou registro digital. Ele é a espinha dorsal da jornada clínica do paciente, um documento vivo que narra cada passo do cuidado, desde a primeira queixa até a alta. Para o profissional de saúde, um prontuário bem elaborado não é apenas uma exigência ética e legal, mas também um poderoso instrumento de defesa e a base para a continuidade de um tratamento eficaz. Anotações incompletas, ilegíveis ou inadequadas podem minar a qualidade do atendimento e expor o médico a sérios riscos éticos e jurídicos.
A Essencial Função do Prontuário Médico na Prática Clínica
O Código de Ética Médica (CEM) é claro: em seu artigo 87, estabelece como dever fundamental do médico elaborar um prontuário legível, completo e sem rasuras para cada paciente. Este documento deve ser um retrato fiel do atendimento, contendo todos os dados clínicos relevantes, registrados em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e o número de registro no Conselho Regional de Medicina (CRM) do profissional responsável. A responsabilidade pela guarda deste documento recai sobre o médico ou a instituição de saúde.
Além de sua inegável importância clínica, o prontuário assume um papel crucial como prova em eventuais processos judiciais ou éticos. Em um cenário litigioso, anotações precisas e objetivas podem ser a linha de defesa do médico, enquanto informações vagas ou subjetivas podem ser interpretadas como negligência ou falta de profissionalismo, conforme o Art. 29 do CEM, que veda praticar atos profissionais danosos ao paciente, caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência.
Detalhes que Fazem a Diferença: O Preenchimento Essencial do Prontuário
- Propriedade e Acesso: Embora sob a guarda do médico ou instituição, o prontuário pertence ao paciente, um direito assegurado pelo Art. 5º da Constituição Federal, que garante o direito à informação. O paciente tem o direito de acessá-lo a qualquer momento.
- Registro Completo: A integralidade das informações é vital. Documente detalhadamente todas as queixas do paciente, suas hipóteses diagnósticas, os exames solicitados e seus resultados, os tratamentos propostos e as orientações fornecidas de forma clara e compreensível.
- Correções Inteligentes: A clareza é fundamental. Evite rasuras que tornem o registro ilegível. Caso necessite corrigir uma informação, risque o erro com uma única linha, de modo que permaneça visível, e registre a correção ao lado, datando e assinando a alteração.
Responsabilidade Compartilhada: Em atendimentos multidisciplinares, onde diversos profissionais participam do cuidado, cada um deve registrar suas observações, condutas e assinar o prontuário, individualizando a responsabilidade.
Alerta Vermelho: 4 Frases a Evitar (e a Maneira Correta de Registrar)
Pequenas escolhas de palavras podem ter um grande impacto na interpretação do prontuário. Evite as seguintes armadilhas:
- Julgamento Subjetivo:
- Evite: “Paciente agressivo e sem educação.”
- Prefira: “Paciente elevou o tom de voz durante a consulta e recusou-se a seguir as recomendações médicas.”
- Risco Ético: Viola o Art. 5º do CEM, que preconiza o aprimoramento contínuo do médico e o uso do melhor do progresso científico em benefício do paciente, além de poder ser interpretado como falta de profissionalismo e julgamento de valor sobre o paciente.
- Transferência de Responsabilidade:
- Evite: “Solicitei exame por insistência do paciente.”
- Prefira: “Exame [Nome do Exame] solicitado após discussão com o paciente sobre os riscos, benefícios, indicações clínicas e justificativa para a investigação diagnóstica.”
- Risco Ético: Pode ser interpretado como negligência, conforme o Art. 29 do CEM, que veda ao médico praticar atos profissionais danosos ao paciente, mesmo sob insistência. A decisão clínica deve ser sempre do médico, com a devida informação e consentimento do paciente.
- Falta de Contexto em Recusas:
- Evite: “Paciente quis ir embora sem receber a medicação.”
- Prefira: “Paciente solicitou alta hospitalar e recusou a administração da medicação prescrita [Nome da Medicação], mesmo após serem esclarecidos os riscos potenciais e fornecidas as devidas orientações sobre a importância do tratamento.”
- Risco Ético: Omissão de informações relevantes sobre o consentimento informado, relacionado ao Art. 34 do CEM, que determina informar ao paciente o diagnóstico, prognóstico, riscos e objetivos do tratamento. É crucial documentar que o paciente foi devidamente informado e sua decisão, mesmo que contrária à recomendação médica.
- Desvalorização da Queixa:
- Evite: “Paciente relata dor, mas não encontrei nada.”
- Prefira: “Paciente refere dor de forte intensidade na região [Localização da Dor] (escala de dor: X/10); ao exame físico, não foram identificadas alterações objetivas relevantes no momento.”
- Risco Ético: Pode ser interpretado como negligência, conforme o Art. 29 do CEM, e demonstra falta de empatia e consideração pela experiência do paciente. É importante registrar a queixa do paciente de forma objetiva, mesmo que não haja achados correspondentes no exame físico.
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Lembre-se sempre: um prontuário médico bem elaborado e preenchido com precisão é o reflexo de uma prática médica responsável, ética e focada na segurança do paciente, além de ser sua melhor defesa em qualquer situação.
Texto: Caroline Daitx e Equipe CDM Consult
Responsável Técnica: Dra. Caroline Daitx
|CRM/SP: 194.404 | RQE: 94.143 / 90896.
